Утверждено Постановлением Правления ПФР
Пенсионного фонда Российской Федерации
от 28.07.2008 г. № 225 п
Форма ДСВ-1
В территориальный орган
Пенсионного фонда
Российской Федерации
ГУ УПФ РФ в г. Сургуте ХМАО-Югры
(наименование территориального орган ПФР)
Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
в целях уплаты дополнительных страховых взносов
на накопительную часть трудовой пенсии
Я,
Фамилия
Имя
Отчество
|
|
|
| – |
|
|
| – |
|
|
|
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Почтовый адрес места жительства застрахованного лица: Индекс: Адрес:
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
____________________________________________________________________________________
настоящим заявлением подтверждаю намерение добровольно вступить в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов
на накопительную часть трудовой пенсии.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата заполнения заявления |
| Подпись |
_______________________________________________________________________________________
Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации:
| Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений «___»__________ ___ г. № _____________________
_________________________________________ (должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)
Служебные отметки |
Место удостоверительной надписи |