Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Васильченко Станислав Олегович
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Кому: управление физической культуры
и спорта Администрации города Сургута

От кого: ___________________________
_______________________________

| (Ф.И.О. гражданина)

Согласие 
на обработку персональных данных кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи

Я, __________________________________________________________________
                                     (Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________________________________
          (паспорт серии)            (номер)                       (выдан)
_____________________________________________________________________
                                          (кем, когда)
проживающий (-ая) по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению физической культуры и спорта Администрации города Сургута, находящемуся по адресу: город Сургут, улица Григория Кукуевицкого, 12, индекс 628416, ИНН 8602020249, на обработку своих персональных данных (фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, образования, профессии, рода занятий, спортивного разряда, спортивного звания, квалификационной категории, ИНН, сведений государственного пенсионного страхования), то есть на любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, для целей, связанных с целью присвоения, восстановления, лишения квалификационной категории спортивного судьи (нужное подчеркнуть).
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г.

_____________________________
(личная подпись, расшифровка)