Руководителю департамента имущественных
и земельных отношений Администрации города
______________________________________
______________________________________
(инициалы, фамилия руководителя)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес электронной почты: _______________
______________________________________
Телефон: _______________________________	

Заявление 
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма (запрос о предоставлении муниципальной услуги "Признание граждан малоимущими в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда")

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество
заявителя, членов семьи
(в случае изменения
фамилии, имени отчества,
в скобках указать
предыдущие)	Родственные
отношения	Сведения
о постановке
на учет в налоговом
органе (ИНН)/
страховой номер
индивидуального
лицевого счета
государственного
пенсионного
и социального
страхования
(СНИЛС)	Место
жительства
до июля
1999 года,
указываются субъект(ы),
населенный(е) пункт(ы)	
1	2	3	4	5	
1		заявитель			
2					
3					
4					
5					

Сообщаем следующие сведения о жилых помещениях, об имуществе и доходах семьи:
1. Жилые помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:

Наименование
недвижимого
имущества	Площадь (кв. м)	Собственник
(доля в праве и так далее), наниматель (член семьи нанимателя) по договору социального найма	Адрес	Стоимость
(указывается
на основании
акта оценки)	

					

В том числе приобретены до 1998 года следующие объекты:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Гражданско-правовые сделки с целью отчуждения жилых помещений за последний год, предшествующий дате подачи заявления, я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Земельные участки, находящиеся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи, а также доли в праве общей собственности на земельные участки:

N
п/п	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес
местонахождения	Стоимость
(указывается
на основании
акта оценки)	
1				

3. Транспортные средства:

N
п/п	Ф.И.О. собственника	Марка транспортного средства, год выпуска, государственный регистрационный номер	Стоимость
(указывается
на основании
акта оценки)	
1				
2				

4. Доходы заявителя за предыдущий календарный год:

N
п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина
дохода (руб.)*	
Доход по месту работы:
Наименование юридического лица, ИП работодателя: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________
Период работы	
1			
2			
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и так далее)	
1			
2			
3			
4			

5. Доходы членов семьи заявителя за предыдущий календарный год:

N
п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина
дохода (руб.)*	
Фамилия, имя, отчество:	
Доход по месту работы:
Наименование юридического лица, ИП работодателя: ___________________________________
___________________________________________________________________________________
Период работы	
1			
2			
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)	
1			
2			
3			
4			
Фамилия, имя, отчество:	
Доход по месту работы:
Наименование юридического лица, ИП работодателя: ___________________________________
___________________________________________________________________________________
Период работы	
1			
2			
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)	
1			
2			
3			
4			
Фамилия, имя, отчество:	
Доход по месту работы:
Наименование юридического лица, ИП работодателя: ___________________________________
___________________________________________________________________________________
Период работы	
1			
2			
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам)	
1			
2			
3			
4			

Сообщаю, что в предыдущем календарном году я и члены моей семьи (ненужное вычеркните):
- имел(и)/ не имел(и) доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (растениеводства; разведения скота, птицы, пушных зверей; пчеловодства; занятия традиционными видами деятельности);
- получал(и)/ не получал(и) компенсационные выплаты, предоставляемые коренным жителям территории традиционного природопользования по заключенным соглашениям с нефтяными компаниями, я и члены моей семьи в предыдущем календарном году для лиц, имеющих соглашения с нефтяными компаниями);
(если Вы получали доходы укажите их размер в пунктах 4 и (или) 5 настоящего заявления в качестве иных доходов).
Другого имущества, иных источников доходов я и члены моей семьи не имеем.
Я уведомлен о том, что решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, будет направлено в филиал МФЦ, а также в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ.

_____________________
(подпись заявителя)	_____________________
(Ф.И.О.)	____________________
(дата)	

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Фамилия, И.О.	Родственные
отношения
(к заявителю)	Подпись	Дата	

				

Документы принял специалист:
     _________________________________      ______________________
               (Ф.И.О.)                           (подпись)

"_____" ___________________ 20____

Примечание:
* - для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.