Заявление 
для предоставления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов

	В МКУ "Муниципальный архив
города Сургута"	
Фамилия, имя, отчество лица,
запрашивающего информацию,
либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих
информацию о другом лице)		
Фамилия, имя, отчество (все изменения фамилии, имени, отчества),
дата рождения лица, о котором
запрашивается информация		
Отношение к лицу, о котором
запрашивается информация
(для законного представителя заявителя)		
Почтовый адрес заявителя
для направления архивной справки,
архивной выписки, архивной копии,
электронный адрес (последнее -
при наличии), номер телефона		
Цель запроса		
Перечень запрашиваемых сведений,
их хронологические рамки:
- о трудовом стаже (название
организации, ведомственная
подчиненность организации, название населенного пункта, должность);
- о льготном трудовом стаже;
- о заработной плате;
- об отпуске по уходу за ребенком;
- о северной надбавке;
- о работе в местности, приравненной
к районам Крайнего Севера;
- о переименовании организации;
- иное		
Место и способ выдачи ответа на запрос (МКУ "Муниципальный архив города Сургута", филиал МФЦ, лично,
почтовым отправлением, электронной почтой, посредством Единого портала)		

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данное заявление, вы даете согласие на обработку персональных данных.

Перечень предоставленных документов:
Копия документа, удостоверяющего личность гражданина ____________ лист __.
Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя гражданина
_____________________________________________________________ лист __.
_____________________________________________________________ лист __
                                                (иные документы)

___________________                 "____" _____________ 20 ___ г.
(подпись заявителя)                    (дата подачи заявления)

Заявление принято:
_______________________________      ____________________________
     (должность, Ф.И.О.             (подпись ответственного лица)
    ответственного лица)

Регистрационный номер дела в филиале МФЦ (в случае обращения через филиал МФЦ):

________________________________________
(подпись и дата получения архивного документа
либо информационного письма об отсутствии
запрашиваемых документов)