Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Васильченко Станислав Олегович
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Кому: управление физической культуры
и спорта Администрации города Сургута
от кого:
____________________________________
____________________________________
(полное наименование, ИНН, ОГРН 
юридического лица)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон, электронная 
почта, почтовый адрес)
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее 
- при наличии) руководителя 
организации или ее представителя)

Заявление 
о лишении, восстановлении квалификационной категории спортивного судьи

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"
____________________________________________________________________
      (наименование региональной спортивной федерации
       по соответствующему виду спорта, осуществляющей
        учет судейской деятельности спортивного судьи*)
представляет документы на спортивного судью _________________________
____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (последнее при его наличии))
дата рождения ______________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
на лишение или восстановление квалификационной категории (нужное подчеркнуть)**
"___________________________________________________________________",
        (наименование квалификационной категории спортивного судьи)
документа о присвоении (лишении) квалификационной категории спортивного судьи
____________________________________________________________________,
                                           (дата, номер)
сведения, подтверждающие основания для лишения, восстановления квалификационной категории (с приложением копий документов, подтверждающих основания для лишения, восстановления)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,

Наименование вида спорта: ___________________________________________
____________________________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
- лично либо через представителя в управлении или в филиале МФЦ;
- посредством почтовой связи;
- посредством Единого портала, регионального портала.

_________________________________
(наименование должности
уполномоченного лица
организации, направляющей
заявление)

_________________
(подпись)

_____________________
(фамилия и инициалы)

Дата _______________________

Примечания:
* - при обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации;
** - спортивный судья второй категории, спортивный судья третьей категории.