Заместителю Главы города - 
директору департамента", при его 
отсутствии - лицу, его замещающему
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
________________________________,
(последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________,
телефон: _______________________
Адрес электронной почты:
_______________________________

Заявление 
о принятии в муниципальную собственность приватизированного жилого помещения

Прошу (просим) принять в муниципальную собственность муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры приватизированное гражданином (гражданами):
____________________________________________________________________
      (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)
     всех граждан, в чьей собственности (в том числе общей
      долевой) находится приватизированное жилое помещение)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
жилое помещение, расположенное по адресу: ___________________________
____________________________________________________________________
                           (указать адрес жилого помещения)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		- по почтовому адресу: ____________________________;	
			
		- на электронную почту: ___________________________;	
			
		- лично в департаменте имущественных и земельных отношений.	

Подписи заявителя и граждан, в чьей собственности (в том числе общей долевой) находится приватизированное жилое помещение:
	_____________________________________
(ФИО (последнее - при наличии))		_________________
(подпись)	
	______________________________________		_________________	
	______________________________________		_________________	
	______________________________________		_________________	

"___" ____________ 20___г.

Документы принял специалист:
____________________________________________________________________
     (Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица,
             принявшего заявление и документы)