Согласие 
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, _______________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность: __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
    (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                  наименование выдавшего органа)
проживающий (ая) по адресу: __________________________________________
____________________________________________________________________,
зарегистрированный (ая) по адресу: ____________________________________
____________________________________________________________________,
в лице представителя ________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество - при наличии)
____________________________________________________________________,
основной документ, удостоверяющий личность: __________________________
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
            наименование выдавшего органа)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
зарегистрированного (ой) по адресу: ____________________________________
____________________________________________________________________,
действующего на основании ___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
____________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку департаментом имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута, расположенным по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Восход, 4, далее - оператор, Администрацией города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8 моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги: "Признание граждан малоимущими в целях постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда" (далее - муниципальная услуга), в том числе: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и отчества (последнее - при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись); дата рождения (число, месяц и год рождения); место рождения; вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи; почтовый адрес и адрес электронной почты; сведения о семейном положении, о составе семьи; сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния; сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другие); сведения о родителях (в том числе усыновителях), детях (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством), сестрах и братьях (полнородных и неполнородных), супругах (в том числе бывших) (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, место рождения, место работы (службы) и адрес регистрации по месту жительства (пребывания); сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования; сведения, содержащиеся в свидетельстве о присвоении идентификационного номера налогоплательщика; сведения о доходах, об имуществе, а также о доходах, об имуществе супруги (супруга), родителей и несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных и находящихся под опекой (попечительством); сведения об инвалидности, сроке действия установленной инвалидности; сведения Росреестра о зарегистрированных правах на объекты недвижимого имущества (в том числе ранее отчужденных); иные необходимые сведения, в том числе которые пожелал(а) сообщить о себе, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.
Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в предоставленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам в рамках муниципальной услуги, в документах оформленных в рамках муниципальной услуги. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению муниципальной услуги на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва такого согласия.
Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в ДИЗО лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"____" ______________ 20____ /_____________________/ ________________________________
                             (подпись)      (расшифровка подписи)