Согласие 
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                  наименование выдавшего органа)
зарегистрированный(ая) по адресу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
в лице представителя (законного представителя) ________________________
____________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество - при наличии)
основной документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
     (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа,
                 наименование выдавшего органа)
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
действующего на основании
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________,
     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных департаменту имущественных и земельных отношений Администрации города Сургута, расположенному по адресу: город Сургут, улица Восход, дом 4, муниципальному казенному учреждению "Казна городского хозяйства", расположенному по адресу: город Сургут, проезд Первопроходцев, дом 1а (далее - оператор), Администрации города Сургута, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, 8, включающих:
- фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии);
- пол;
- дата рождения;
- адрес регистрации (проживания, пребывания);
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- сведения о семейном положении, о составе семьи;
- сведения, содержащиеся в свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния;
- страховой номер индивидуального лицевого счета;
- сведения о зарегистрированных правах на имевшиеся (имеющиеся) объекты недвижимости;
- адрес электронной почты;
- контактный телефон, а также иные необходимые персональные данные в целях получения муниципальной услуги "Передача гражданами в муниципальную собственность приватизированных жилых помещений" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме.
Операторы вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать и получать иную необходимую информацию и документы от третьих лиц для предоставления муниципальной услуги.
Оператор имеют право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальной услуги на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва такого согласия. Согласие может быть отозвано в любой момент.
Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия оператору лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения оператором такого обращения.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных, необходимых для исполнения полномочий органа местного самоуправления и функций организаций, участвующих в предоставлении муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" ___________202_ г. /_____________________/ ________________________________
                           (подпись)     (расшифровка подписи)

Согласие принял:
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица, принявшего согласие)