Сведения 
о зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении гражданах

Я, ______________________________________________________________________
сообщаю, что зарегистрирован совместно с членами семьи (супруги, дети, родители)
по адресу: _________________________________________________________,
на основании _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
следующим составом:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество
заявителя, членов семьи
(в случае изменения фамилии, имени отчества в скобках
указать предыдущие)	Родственные отношения	Адрес фактического места жительства с указанием оснований	
1	2	3	4	
1		заявитель		
2				
3				
4				
5				

Я уведомлен(а) о том, что исключение совместно проживающих членов семьи (супруги, дети, родители) (зарегистрированных по одному адресу) из состава семьи, указанного в заявлении и в настоящих сведениях, не допускается и может повлечь отказ в предоставлении услуги.

______________________ (подпись) ___________________ (фамилия, И.О.)

Дата _____________________                                      Подпись _________________