Author: aleksey galkin
Last saved by: Поликаева Наталья Алексеевна
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 9

Заявление поступило | | Государственная регистрация расторжения брака
| личный прием | | по согласованию с лицами, расторгающими брак,
| через Единый портал государственных | | назначена на	« | | » | | 20 | | г.
и муниципальных услуг (функций) | |
| через многофункциональный центр | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
предоставления государственных и муниципальных | |
услуг | |
Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | |
рег. № | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
| | | ,
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | |
Запись акта о расторжении брака | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
№ | | |
от	« | | » | | 20 | | г. | |
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | Профессиональное: | | высшее
| | | неполное высшее | | среднее | | | неполное высшее | | среднее
| | | начальное | | | начальное
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | начальное | | | основное | | начальное
| | | Не имею образования | | | Не имею образования

В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)

Место жительства | |

Документ,
удостоверяющий
личность

| | (наименование) | | | (наименование) |
| | серия | | № | | , | | | серия | | № | | , |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | , | | | | , |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |

Реквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
| ,
запись акта № | | от « | | » | | | | г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему |
ей |

(подпись его) | | (подпись ее)

« | | » | | 20 | | г.