ОБРАЗЕЦ
заполнения физическим лицом

Уведомление о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома
«	01	»	декабря	20	18	г.	
Департамент архитектуры и градостроительства Администрации города

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:		
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
1.1.2	Место жительства	ХМАО-Югра, г. Сургут, 
ул. Сургутская, д.3	
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Паспорт серия 0000 номер 000000, 
выдан 01.01.200 отделом УФМС России 
по ХМАО-Югре в г. Сургуте	
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:	-	
1.2.1	Наименование	-	
1.2.2	Место нахождения	-	
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	-	
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо	-	

2. Сведения о земельном участке
2.1	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)	86:10:0101000:000	
2.2	Адрес или описание местоположения земельного участка	ХМАО-Югра, г. Сургут, 
СНТ «Кедровый-16», ул. Садовая, уч. 215	
2.3	Сведения о праве застройщика на земельный участок (правоустанавливающие документы)	Свидетельство о государственной регистрации права от 01.01.2000 
86-АБ 000000	
2.4	Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок (при наличии)	Не имеется	
2.5	Сведения о виде разрешенного использования земельного участка	Для ведения садоводства	
3. Сведения об объекте капитального строительства
3.1	Сведения о виде разрешенного использования объекта капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом)	Садовый дом	
3.2	Цель подачи уведомления (строительство или реконструкция)	Строительство	
3.3	Сведения о планируемых параметрах:		
3.3.1	Количество надземных этажей	2 (два)	
3.3.2	Высота	8 (восемь)	
3.3.3	Сведения об отступах от границ земельного участка	•	Минимальный отступ от северной границы участка – 27,98 м.,
•	 минимальный отступ от западной границы участка - 5,37 м., 
•	минимальный отступ от южной границы участка - 8 м., 
•	минимальный отступ от восточной границы участка - 5 м.	
3.3.4	Площадь застройки	42 кв.м.(сорок два кв.м.)	
3.3.5.	Сведения о решении о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии)	-	
3.4	Сведения о типовом архитектурном решении объекта капитального строительства, в случае строительства или реконструкции такого объекта в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения	-	
4. Схематичное изображение планируемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства на земельном участке

ул. Сургутская, д. 4

снос

ул. Сургутская, д. 1

ул. Сургутская, д. 5

              3м        3м

3м                                         3м

ул. Сургутская, д. 3

                   5м

ул

Садовый дом

Красная линия

                                         улица Сургутская                                   

	
Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:
401400@mail.ru 628400, ХМАО-Югра, г. Сургут, ул. 30 лет Победы, 1 кв.100

Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке либо о несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке прошу направить следующим способом:
нарочным в департаменте архитектуры и градостроительства Администрации города
(путем направления на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты или нарочным в уполномоченном на выдачу разрешений на строительство федеральном органе исполнительной власти, органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органе местного самоуправления, в том числе через многофункциональный центр)
Настоящим уведомлением подтверждаю, что  садовый дом

(объект индивидуального жилищного строительства или садовый дом)
не предназначен для раздела на самостоятельные объекты недвижимости.
Настоящим уведомлением я  Иванов Иван Иванович

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).
				Иванов И.И.	
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии)
К настоящему уведомлению прилагаются:
1. Копия свидетельства о государственной регистрации права

2. …
(документы, предусмотренные частью 3 статьи 51.1 Градостроительного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, № 1, ст. 16; 2018, № 32, ст. 5133, 5135)