Форма № 6

Запись акта о рождении
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		

«		»				 г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи

Подтверждаю, что в моем присутствии «		»				 г.	

в		 часов у		
			фамилия, имя, отчество	
	
в		
	адрес (название местности)	
	
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Количество родившихся детей		

С положением статьи 14 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«		»				 г.		
							подпись