Форма № 5

Запись акта о рождении
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		

«		»				 г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о том, что я		
	фамилия, имя, отчество	
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
«		»				 г.	

место рождения	

Сообщаю следующие сведения о родителях.

		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию родителей)			
6.	Место жительства			

7.	Основание для внесение сведений об 	свидетельство о заключении брака 	
	отце ребенка	запись акта №			
		«		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
					
		свидетельство об установлении отцовства	
		запись акта №			
		«		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
					
			заявление матери от «		»				 г.	
			(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)		

Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

«		»				 г.		
							подпись заявителя	

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

подпись отца		подпись матери	

«		»				 г.