Форма № 4

Запись акта о рождении
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
	
должность	
	
наименование организации	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		

«		»				 г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА

Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/
женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного «		»				 г. в 		
							адрес (название местности)	
	
следующим(ми) лицом(ами):
	
фамилия, имя, отчество	
	
место жительства	
	
фамилия, имя, отчество	
	
место жительства	

В настоящее время ребенок находится в		
	наименование организации	

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:
фамилия		
имя		
отчество		
дата рождения «		»				 г.	

Сведения о родителях неизвестны.

Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.

«		»				 г.		
							подпись