Форма № 1
Запись акта о рождении
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество отца	
и		
	фамилия, имя, отчество матери	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
«		»				 г.	

Сообщаем о себе следующие сведения.

		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность (графа заполняется по желанию родителей)			
6.	Место жительства			
7.	Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
			серия		№				серия		№			
								
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	«		»				 г.	
				
8.	Основание для внесения сведений об 	свидетельство о заключении брака 	
	отце ребенка	запись акта №			
		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		
		свидетельство об установлении отцовства	
		запись акта №			
		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии		
имени		
отчества		

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

подпись отца		подпись матери	

«		»				 г.