Форма № 10
Запись акта о расторжении брака
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
	
фамилия, имя, отчество	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона «Об актах гражданского состояния», на основании решения суда о расторжении брака
	
наименование суда	

от «		»				 г.	

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)			
6.	Место жительства			
7.	Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
			серия		№				серия		№			
								
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	«		»				 г.	
				
8.	Реквизиты записи акта о заключении 	 запись акта о заключении брака	
	брака	№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим (прошу) присвоить фамилии1:	ему		
	ей		

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	

«		»				 г.	

____________________
1 Заполняется в отношении заявителя.