Форма № 8

Заявление принято	Государственная регистрация расторжения брака
«		»				 г.		по согласованию с лицами, расторгающими 	
регистрационный №			брак, назначена	
		на «		»				 г.	
подпись должностного лица, принявшего заявление		в		 часов	
Запись акта о расторжении брака
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
и		
	фамилия, имя, отчество	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаем о себе следующие сведения.

		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
				
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию каждого из супругов)			
6.	Место жительства			
7.	Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
			серия		№				серия		№			
								
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	«		»				 г.	
				
8.	Реквизиты записи акта о заключении 	 запись акта о заключении брака	
	брака	№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона «Об актах гражданского состояния»; присвоить фамилии:
ему		
ей		

он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	

«		»				 г.