УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р
ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”,
на которых государственным гражданским служащим или
муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации,
претендующим на замещение должности государственной
гражданской службы Российской Федерации или
муниципальной службы, размещались общедоступная информация,
а также данные, позволяющие его идентифицировать
Я, Иванов Иван Петрович, 01.02.1980 г.р.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
паспорт гражданина РФ 4002 655842, выдан ОВД г. Москвы, 22.01.2017 
серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
ведущий специалист отдела формирования закупок управления муниципальных закупок
должность, замещаемая государственным гражданским служащим или муниципальным служащим,
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января	20		г. по 31 декабря 20		г.	
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” общедоступной информации 1, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:
№	Адрес сайта 2 и (или) страницы сайта 3
в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”	
1.	https://ok.ru/profile/12345678900	
2.	https://vk.com/id109078	
3.		

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись государственного гражданского служащего или муниципального служащего, гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)