Председателю конкурсной комиссии
В.Н. Шувалову
________________________________
                        Ф.И.О.
________________________________
(замещаемая должность муниципальной службы ________________________________
 с указанием структурного подразделения)
________________________________

Заявка 
на участие в ежегодном конкурсе 
«Лучший муниципальный служащий города Сургута»

Я, _______________________________________________________________,
                          (Ф.И.О. муниципального служащего)
заявляю о своем намерении принять участие в ежегодном конкурсе «Лучший муниципальный служащий города Сургута» в номинации:_____________________
_______________________________________________________________________

Контактные данные:________________________________________________
                               (адрес, телефоны (мобильный, рабочий, домашний), факс, электронная почта)

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии               с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, гарантирую.
К заявке прилагаю (перечислить все прилагаемые документы).
С условиями конкурса ознакомлен(а) и согласен(на).

_________________ /___________________/
     (подпись)          (расшифровка)

«___» __________ 20__ г.

Специалист управления кадров и муниципальной службы, принявший заявку и прилагаемые к ней документы

_________________ /___________________/
     (подпись)          (расшифровка)

«___» __________ 20__ г.

Приложение 2
к положению о ежегодном конкурсе "Лучший
муниципальный служащий
города Сургута"

Анкета
участника ежегодного конкурса "Лучший муниципальный служащий города Сургута" муниципальное образование Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Сургут

Сведения об участнике конкурса:
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Дата рождения: ______________________________________________________
Место работы: _______________________________________________________
Должность: __________________________________________________________
Адрес организации: ___________________________________________________
Тел./факс: ___________________________________________________________
Сведения о профессиональном образовании: ____________________________
____________________________________________________________________
      (наименование и дата окончания образовательной организации)
Специальность, квалификация по диплому: _____________________________
Ученая степень, звание: ______________________________________________
Сведения о дополнительном профессиональном образовании: _____________
____________________________________________________________________
(наименование образовательной организации, темы, сроки обучения, количество часов)
Владение иностранными языками: ______________________________________
Периоды работы, подтверждающие стаж замещения должности муниципальной службы:

Месяц и год	Должность	Организация	
поступления	ухода			

Классный чин муниципальной службы: _________________________________
____________________________________________________________________
Основные (наиболее значимые) научные труды, публикации, брошюры, проблемные статьи по вопросам местного самоуправления:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Участие в проектах по проблемам местного самоуправления:
____________________________________________________________________
Участие во внедрении инновационных разработок: _______________________
Участие в разработке муниципальных нормативных правовых актов:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Консультативная деятельность, основные вопросы консультирования:
____________________________________________________________________
Преподавательская деятельность: _____________________________________
Награды, почетные звания, дипломы: __________________________________
Планируемые исследования: _________________________________________
Участие в муниципальных, районных, областных конференциях, семинарах, форумах по вопросам местного самоуправления: __________________________________________________
Участие муниципального образования (призовые места, медали, дипломы, грамоты, премии) в международных, всероссийских, окружных конкурсах, выставках, соревнованиях:
___________________________________________________________________
Дополнительная информация о практической и научной деятельности:
____________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.                 Подпись ____________________

Достоверность и полноту сведений подтверждаю:

________________ __________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. сотрудника кадровой службы органа местного самоуправления)

"___" ______________ 20___ г.