Форма № 14
Запись акта об установлении отцовства
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		

«		»				 г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка
	,	
фамилия, имя, отчество		
родившегося «		»				 г.	
	
место рождения ребенка	
у		
	фамилия, имя, отчество матери ребенка	
на основании решения суда		
	наименование суда	
	
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)
от «		»				 г.	

Место государственной регистрации рождения ребенка		
	
наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.

		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства			

Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.

«		»				 г.		
							подпись