Форма № 13

Заявление принято
«		»				 г.		Запись акта об установлении отцовства	
регистрационный №			№			
		от «		»				 г.	
подпись должностного лица, принявшего заявление			

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество отца	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоявшего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)

Я,		
	фамилия, имя, отчество отца	
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
	,	
фамилия, имя, отчество ребенка		
родившегося	«		»				 г.	
	
место рождения ребенка	
у		,	
	фамилия, имя, отчество матери ребенка		
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,
запись акта №		от «		»				 г.	
	;	
наименование органа ЗАГСа		

решение суда		
	наименование суда	
от «		»				 г.	
о признании		
	фамилия, имя, отчество матери ребенка	
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда		
	наименование суда	
от «		»				 г.	
о лишении родительских прав		;	
	фамилия, имя, отчество матери ребенка		

справка органа внутренних дел №		от «		»				 г.	
	,	
наименование органа внутренних дел		
подтверждающая невозможность установления места пребывания		
	
фамилия, имя, отчество матери ребенка	

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество		
2.	Дата рождения	«		»				 г.	
									
3.	Место рождения		
4.	Гражданство		
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию заявителя)		
6.	Место жительства		
7.	Документ, удостоверяющий личность				
			наименование документа		
			серия		№			

			наименование органа, выдавшего документ		

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии		
имени		
отчества		
и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка		
	
наименование органа ЗАГСа	

Дата государственной регистрации «		»				 г., а/з №		

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
«		»				 г.		
							подпись отца	

Я,		,	
	фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия		
родившийся «		»				 г., согласен на установление отцовства.1	

«		»				 г.		
							подпись	

____________________
1 Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.