Форма № 11

Запись акта об усыновлении (удочерении)
№		

от «		»				 г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка
	
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)	
родившегося	«		»				 г. в		
	
место рождения	

на основании решения суда		
	наименование суда	
	
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от «___» ____________ ______ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).

		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность 
(графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)			
6.	Место жительства			

7.	Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
			серия		№				серия		№			
								
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
		«		»				 г.	«		»				 г.	
				
8.	Реквизиты записи акта о заключении 	 запись акта о заключении брака	
	брака	№		от «		»				 г.	
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).

			
он		она	
подписи усыновителей (умыновителя)	

«		»				 г.